فرم درخواست اولیه خدمات ارزیابی بهداشتی مرغداری

کد فرمPSA-VET-F-01 درخواست اولیه خدمات ارزیابی بهداشتی و انطباق دامپزشکی واحد مرغداری

تاریخ درخواست
مشخصات متقاضی و واحد(ضروری)
شماره تماس(ضروری)
نشانی کامل واحد(ضروری)
2. نوع و ظرفیت واحد(ضروری)
نوع واحد:
وضعیت واحد:(ضروری)
قطعه
قطعه
مترمربع
مترمربع
3. هدف درخواست ارزیابی(ضروری)

4. وضعیت زیرساخت‌های اصلی(ضروری)
• منبع آب:
منبع برق:
سیستم تهویه

• محل نگهداری دان:(ضروری)
حوضچه/سیستم ضدعفونی ورودی(ضروری)
حصارکشی و کنترل ورود(ضروری)
رختکن/دوش/فضای بهداشتی کارکنان(ضروری)
محل قرنطینه یا جداسازی(ضروری)

5. مدارک موجود(ضروری)

.6ظهار متقاضی: اینجانب درخواست انجام خدمات تخصصی ارزیابی بهداشتی و انطباق دامپزشکی واحد فوق را داشته و صحت اطلاعات و مدارک ارائه‌شده را تأیید می‌نمایم. آگاهی دارم که پذیرش این درخواست و انجام ارزیابی به‌تنهایی به معنی تأیید نهایی واحد یا تضمین صدور پروانه توسط مرجع ذی‌صلاح نیست.
نام و امضای متقاضی(ضروری)
تاریخ