۱. اطلاعات متقاضی (Client Information)
نام شرکت / سازمان: ............................................................
شماره ثبت / شناسه ملی: .....................................................
نشانی: .................................................................................
نام شخص رابط: ..................................................
شماره تماس: .................................
ایمیل: ............................................
نوع فعالیت: ☐ تولیدکننده ☐ واردکننده ☐ صادرکننده ☐ نماینده رسمی
نام محصول: .................................................................
کد تعرفه گمرکی (HS Code): ...........................................
کشور مبدأ: ...........................................
کشور مقصد: .........................................
تعداد / حجم: .......................................
بسته‌بندی: ☐ فله ☐ بسته‌بندی شده ☐ پلمب شده
آیا نمونه ارسال شده است؟ ☐ بله ☐ خیر
آیا گواهی آزمایشگاهی قبلی دارید؟ ☐ بله (پیوست شود) ☐ خیر
☐ استاندارد ملی ایران (شماره): ....................
☐ استاندارد بین‌المللی (مشخصات): ....................
☐ الزامات کشور مقصد (در صورت صادرات): ....................
☐ الزامات گمرکی / قرنطینه / سلامت / ایمنی: ....................
محل بازدید / بازرسی: ..............................................
تاریخ مورد انتظار برای بازرسی یا صدور گواهی: .................
آیا حمل برنامه‌ریزی شده است؟ ☐ بله ☐ خیر
تاریخ حمل (در صورت مشخص بودن): ....................
☐ فاکتور فروش / خرید
☐ گواهی مبدا
☐ گواهی آنالیز / تست
☐ گواهی بهداشت
☐ برگه مشخصات فنی محصول (Data Sheet)
☐ مدارک قانونی نمایندگی / ثبت برند
☐ سایر: ........................................................
بدین‌وسیله اینجانب ................................... به نمایندگی از شرکت .................................، با ارسال این فرم، صحت اطلاعات فوق را تأیید نموده و متعهد می‌شوم کلیه همکاری‌های لازم جهت انجام فرآیند ارزیابی انطباق و رعایت ضوابط را به عمل آورم.
نام و امضا: .....................................
تاریخ: ...........................................در سربرگ رسمی تهیه مهر مضا و ارسال گردد
