خود اظهاری بهداشت

اطلاعات عمومی

تاریخ تکمیل

کد واحد

نام کارگاه

نام کارفرما

شماره تماس

تعداد کل شاغلین مرد

تعداد کل شاغلین زن

نوع تشکیلات بهداشتی موجود

عناوین سئوالات

آیا جلسات کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار کارگاه به صورت ماهانه و منظم برگزار می شود؟

آیا مصوبات کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار پیگیری و اجرا می شود؟

آیا آمار و اطلاعات خواسته شده توسط مراکز بهداشتی به موقع و بطور مرتب ارسال میشود؟

آیا مستندات لازم در خصوص اجرای برنامه های بهداشتی (کنترل ، بهسازی، اندازه گیری و ارزیابی عوامل زیان- آور، آموزش و معاینات شاغلین) در کارگاه ثبت و نگهداری می شود؟

آیا معاینات قبل از استخدام برای کارکنان جدید انجام و سوابق آن ثبت و نگهداری می شود؟

آیا معاینات پزشکی و آزمایشات لازم برای کلیه شاغلین در مواجهه با عوامل زیان آور انجام گردیده است؟

آیا با توجه به نتایج واصله از ارجاعات پزشکی، اقدامات لازم (درمان، تغییر شغل، چرخشی شدن کار و...) انجام شده است؟

آیا در شرایط خاص خدمات اورژانسی و وسایل کمکهای اولیه برای کارکنان وجود دارد؟

آیا کارکنان در مقابل بیماریهای واگیر با توجه به شغل (هپاتیت B-C - کزاز -آنفولانزا) واکسینه شده اند؟

آیا در کارگاههایی که با مواد غذایی، روغنی و مواد خورنده کار میکنند دیوارها قابل شستشو می باشد؟

آیا آشپزخانه مجهز به انبار مواد غذایی، یخچال یا سرد خانه با شرایط استاندارد میباشد؟

آیا کلیه کارگرانی که با تهیه، پخت و توزیع غذا سر و کار دارند بهداشت فردی را رعایت نموده و دارای لباس و کلاه (سربند) مناسب کار، کارت بهداشتی و گواهینامه دوره های بهداشت عمومی میباشند؟

آیا شستشو، نظافت و سمپاشی در مکانهای مورد نیاز بطور مرتب انجام میشود؟

آیا توالت و روشویی دارای شرایط و ضوابط بهداشتی (کاشی-تهویه عمومی- روشنایی مناسب- سطل زباله دربدار- مایع دستشویی- نظافت) میباشد؟

آیا حمام / دوش با شرایط و ضوابط بهداشتی وجود دارد؟

در صورتیکه کارگاه متصل به آب شهری یا روستایی نباشد آیا آب اشامیدنی بهداشتی در دسترس کارکنان قرار دارد؟ (کلرزنی آب، تست میکروبی و تست کلر باقیمانده)

آیا سیستم سرمایشی و گرمایشی با توجه به نوع کار و فصل در کارگاه وجود دارد؟

آیا زباله، مواد زائد صنعتی، پساب و فاضلاب بر طبق ضوابط بهداشتی جمع آوری و دفع میگردد؟

آیا تابلوها و پوسترهای هشدار دهنده بهداشتی در مکانهای مناسب و در ارتفاع صحیح نصب شده است؟

آیا در مورد منع مصرف سیگار اقدامات و نظارت های لازم صورت گرفته است؟

چک لیست سئوالات اختصاصی كارگاه

آیا در کارگاه عوامل زیان آور شیمیایی وجود دارد؟

آیا جدول فهرست برداری مواد شیمیایی مورد استفاده در کارگاه تهیه شده است؟

آیا ظروف حاوی مواد شیمیایی خطرناک دارای برچسب معتبر می باشند؟

آیا برگه اطلاعات ایمنی SDS در دسترس کارکنان قرار دارد؟

آیا انبار اختصاصی مواد شیمیایی مطابق استاندارد وجود دارد؟

آیا برای کاهش آلاینده های شیمیایی به میزان مجاز اقدامات کنترلی انجام شده است؟

آیا در صورت نیاز به حمل دستی مواد شیمیایی از ظروف در بسته، با وزن مجاز و دارای دسته جهت حمل و نقل آسان استفاده می شود؟

آیا برای کلیه شاغلینی که در معرض آلایندههای شیمیایی قرار دارند وسایل حفاظت فردی مناسب تهیه شده و مورد استفاده قرار می گیرد؟

آیا شاغلین در مواجهه با صدای زیان آور قرار دارند؟

آیا برای کاهش صدا به میزان مجاز اقدامات کنترلی انجام شده است؟

آیا برای شاغلینی که در معرض صدای زیان آور قرار دارند وسایل حفاظت فردی مناسب تهیه و در اختیار آنان قرار داده شده است؟

آیا شاغلین در مواجهه با ارتعاش می باشند؟

آیا برای کاهش ارتعاش به میزان مجاز اقدامات کنترلی انجام شده است؟

آیا برای شاغلینی که در معرض ارتعاش بیش از حد مجاز قرار دارند وسایل حفاظت فردی مناسب تهیه و در اختیار آنان قرار داده شده است؟

آیا روشنایی کارگاه مناسب است؟

آیا برای اصلاح روشنایی نامناسب اقدام شده است؟

آیا شاغلین در مواجهه با پرتوهای زیان آور قرار دارند؟

آیا برای کاهش مواجهه شاغلین با پرتوها به میزان مجاز اقدامات کنترلی انجام شده است؟

آیا میزان دما و رطوبت محل کار مناسب است؟

آیا برای تنظیم دما و رطوبت محیط کار به میزان مطلوب اقدامات کنترلی انجام شده است؟

آیا برای کلیه شاغلینی که در مواجهه با استرسهای حرارتی بیش از حد مجاز قرار دارند وسایل حفاظت فردی مناسب تهیه و در اختیارشان قرار داده شده است؟

آیا شاغلین در معرض عوامل بیولوژیکی(قارچ، باکتري، ویروس، ریکتزیا، انگل و..) زیان آور قرار دارند؟

آیا برای کلیه شاغلینی که در معرض آلایندههای بیولوژیکی قرار دارند وسایل حفاظت فردی مناسب تأمین شده و مورد استفاده قرار می گیرد؟

آیا ایستگاه کار برای کارگران مناسب است؟

آیا فرایند کار به گونه ای است که شاغلین ناچار به انجام حرکات تکراری شوند؟

آیا شاغلین در وضعیت بدنی مناسبی کار می کنند؟

آیا شاغلین از ابزار کار مناسب استفاده می کنند؟

آیا تخلیه، بارگیری و حمل دستی بار در وزن مجاز و به صورت صحیح انجام می شود؟

آیا عوامل خطر مرتبط با ارگونومی در محل کار اصلاح شده است؟

کدامیک از دوره های آموزشی زیر توسط کارفرما برای کارکنان برگزار شده است:

نحوه صحیح و ایمن کار با مواد شیمیایی
نحوه استفاده صحیح از وسایل حفاظت فردی
خود مراقبتی در برابر مضرات و پیامدهای ناشی از مواجهه با عوامل زیان آورمحیط کار (فیزیکی، شیمیایی، بیولوژیکی و ارگونومیکی)

اطلاعات متصدی

نام / نام خانوادگی

آخرین

امضاء کارفرما

امضاء بازرس